Cornuz Family Team

Bulletin d’inscription du « 5e CORNUZ RALLY TOUR » du 29 avril 2017

A remplir et renvoyer par mail, par fax ou par poste à : CRT, chez Jessica Cornuz, Vy d’Etra 2, 2022 Bevaix OU sur cornuzrallytour@gmail.com ou par fax : 032 835 46 61

DELAI : 31 mars 2017 ou 24 avril 2016 (si après ce dernier délai, nous consulter par téléphone)

Je m’inscris dans la catégorie :	☐Grand Toursime	☐Navigation

Nom et prénom du conducteur: Cliquez ici pour taper du texte.

Nom et prénom du copilote : Cliquez ici pour taper du texte.

Autres passagers éventuels : Cliquez ici pour taper du texte.

NPA et localité du conducteur : Cliquez ici pour taper du texte.

Courriel :Cliquez ici pour taper du texte.	No de mobile : Cliquez ici pour taper du texte.

Marque et modèle du véhicule : Cliquez ici pour taper du texte.

Date de la 1ère immatriculation (JJ/MM/AA) : Cliquez ici pour entrer une date.

MERCI de nous faire parvenir votre finance d’inscription simultanément à l’envoi de ce formulaire. Vous recevrez une confirmation d’inscription et de paiement par courriel dans les jours suivants.

Banque Cantonale Neuchâteloise, à Neuchâtel, IBAN no CH96 0076 6000 1024 4461 2, au nom de J. Cornuz, mention « Cornuz Rally Tour 2017 ».

Uniquement pour les membres des teams partenaires :

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☐Je donne volontiers un coup de main pendant la manifestation, merci de me contacter

Je suis d’accord que les images qui me concernent prises lors de l’événement puissent être utilisées par l’organisateur ultérieurement dans tout le respect dû à la personnalité de chacun. Je renonce à toute action en responsabilité de quelque nature qu’elle soit envers l’organisateur. Je m’engage à respecter intégralement le règlement de ce rallye et en tout point les dispositions de la LCR.

Date et signature : Cliquez ici pour taper du texte.